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*重要文件下載
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義大醫院-保險授權同意書
義大醫院-保險授權同意書

一、申請費用

l 一件為1000元工本費,以現金、支票、匯票方式擇一支付。

l 抬頭:義大醫療財團法人義大醫院

l 統一編號:25886456

l 寄件地址:高雄市燕巢區角宿里義大路1號B2F(病歷課)

l 連絡電話:(07)615-0011#1311

二、申請必備文件

(1) 申請者為本人,附身分證明文件影本。

(2) 受託人申請,附雙方身分證明文件影本。

(3) 授權同意書(點此下載),填寫範本(A)(B)(C)

三、其他注意事項

l 病歷資料為個人隱私,為保障病人權益,申辦證件不齊全者恕不受理,尚請見諒。