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義大醫院-保險授權同意書
義大醫院-保險授權同意書
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一、申請費用
l 一件為1000元工本費，以現金、支票、匯票方式擇一支付。
l 抬頭：義大醫療財團法人義大醫院
l 統一編號：25886456
l 寄件地址：高雄市燕巢區角宿里義大路1號B2F(病歷課)
l 連絡電話：(07)615-0011#1311
二、申請必備文件
(1) 申請者為本人，附身分證明文件影本。
(2) 受託人申請，附雙方身分證明文件影本。
(3) 授權同意書(點此下載)，填寫範本(A)、(B)、(C)
三、其他注意事項
l 病歷資料為個人隱私，為保障病人權益，申辦證件不齊全者恕不受理，尚請見諒。
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