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現場申請 網路申請
申請書
下載		 病歷複製申請單暨委託書(PDF連結)
病歷複製申請流程表(PDF連結)
申請時間
/地點		 週一至週五：
上午08:30~11:30
下午13:30~16:30
週六：
上午08:30~11:30
複製項目 申請地點
檢驗檢查報告 1.透過掛號至診間申請
2.一樓影印病歷專用櫃檯
英文出院病歷摘要
其餘病歷單張
全本病歷複製
X光片(含CT、MRI)
 一樓影印病歷專用櫃檯
※無法明確指出所需複印內容，請透過掛號至診間由醫師開立 		24小時線上申請
作業時間
  1. 當天取件：檢查檢驗報告及X光片(含CT及MRI)
  2. 非當天取件：
    1. 原則上需2至5日(工作日)，若申請跨院報告至少需5日。(不含假日及國定假日)
    2. 中文出院病歷摘要：至少需5日取件。(不含假日及國定假日)
  1. 病歷表單收件後2日(工作日)取件，若申請跨院所之報告，延長至5日取件。(不含假日及國定假日)
  2. 中文出院病歷摘要、全本病歷、收據、診斷書、X光片網路申請不受理，請臨櫃申請
完成後以簡訊通知取件。(除無提供手機者，改以電話通知)
取件方式
  1. 親自領取
  2. 委託他人取件(病歷複製申請單暨委託書請事先填寫)
  3. 郵寄方式(郵寄費用由病人自行負擔)
  1. 親自領取
  2. 委託他人取件(病歷複製申請單暨委託書請事先填寫)
取件時間
/地點
  1. 週一至週五08：00~17：00
  2. 週六上午08：00~12：00
  1. 住院櫃檯(影印病歷專用櫃檯)
  2. 批價櫃檯，限經由診間開立病歷複製申請單者
申請費用
  1. 英文出院病歷摘要：每份100元；中文出院病歷摘要：每份200元。
  2. 檢查、檢驗報告：每份30元。
  3. 其餘病歷資料：病歷複製本20張紙以內200元，第21張起每張加收5元。
申請必備
文件
  1. 申請人為本人者，出示國民身分證正本供承辦人核對
  2. 申請人為受託人者，出示：
    1. 病人國民身分證正本
    2. 受託人國民身分證正本
    3. 受託人與病人之關係證明文件(如：戶口名簿)
    4. 委託書(載明申請用途、申請範圍)
  3. 應檢附證明文件資料表(如下表)
注意事項
  1. 保險公司申請病歷摘要，請由保險公司檢附病人授權同意書以公函申請之。
  2. 病歷資料為個人隱私，為保障病人權益，申辦證件不齊全者恕不受理，尚請見諒。
  3. 網路申請若未於規定時間內完成領件，則該案件保存至申請日1個月後銷毀，若有需要，須重新提出申請。
  4. 請務必備妥相關證件至住院櫃台(影印病歷專用櫃台)取件，否則為保護病人隱私，恕無法取件。
  5. 網路申請案件保存至申請日1個月後銷毀，若未於規定時間內完成領件3次者，則停止網路申請權利。
  6. 網路申請經審查具有下列情事，將不予受理：
    1. 無具體內容、未具姓名或聯絡電話者。
    2. 經查證所留姓名、聯絡電話屬偽冒、匿名、虛報或不實者。
連絡電話

義大醫院 (07)615-0011分機1309
義大癌治療醫院 (07)615-0022分機6122
義大大昌醫院 (07)559-9123分機7173